叮铃铃，叮铃铃……

日前，龙岩政务服务中心市医保窗口响起一阵急促的电话声。“太感谢你们了！帮我解决了报销问题，让我不用从漳州特地赶回来……”电话那头，参保人王先生情真意切的话语充满感激之情。

原来，王先生为漳州台商投资区农村低保救助对象，又是我市新罗区城镇计划生育特殊困难家庭成员。因医疗救助身份交叉，导致今年2月份他在漳州发生的医疗费用，无法直接刷卡报销，出院时需全额垫付，因家庭经济十分困难，一时急得不知所措。

民有所忧，我必念之。我市医保工作人员第一时间电话联系王先生，经多方沟通，为其中止龙岩的医疗救助身份，并处理好医保直接刷卡结算信息通道，可在漳州直接刷卡报销。

近年来，龙岩医保系统始终秉持“以人民为中心”的理念，着力提高参保群众医疗保障水平，全力做好“让真正有病的人得到保障，让没病的人支持有病的人、让年轻人支持老年人”，为建设“大爱龙岩”贡献医保力量。

一项项惠民政策、一次次创新突破、一件件民生实事……从不同维度，生动讲述着龙岩医保高质量发展的故事。

1 厚度

提升基本医保待遇

织密医疗“保障网”

翻开龙岩医保的“账单”，会发现上面满是沉甸甸的果实，医疗保障有了“厚度”，群众生活自然就有了“温度”。

2017年以来，我市实行统一的医保目录，医疗保障制度的公平性、医疗保障待遇的平衡性和普惠性获得充分体现。职工医保供养比持续提高，由2017年的2.79∶1提高到2022年的3.00∶1；城乡居民医保实现全覆盖，且财政补助标准不断提高，从2017年的人均450元提高到610元。

住院报销，一直都是老百姓非常关心的大事。稳步提高报销待遇，我市走在全省前列！

2022年我市职工医保住院政策范围内报销比例为84.7%，住院实际报销比例79.06%，比全省平均高出2.41个百分点。2022年我市城乡居民医保住院政策范围内报销比例为62.73%，住院实际报销比例为57.7%，高出全省平均水平1.12个百分点。

看得上病、看得起病、看得好病，龙岩医保一步步兑现“病有所医”的民生承诺：

——住院保障水平持续提升。2022年，我市同步提升职工和居民医保住院待遇，参保居民在市内三级医院和统筹区外（市外）医院住院报销比例分别提高5个百分点。

——门诊特殊病种保障机制不断健全。2017年以来，职工医保门诊特殊病种从15种增加到29种，城乡居民门诊特殊病种从29种增加到34种。

——普通门诊费用得到有效保障。城乡居民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊就诊报销比例达60%，村卫生所普通门诊报销比例、次均报销封顶、年封顶线也进一步提高，基层群众看病就医基本实现“小病不出村”。我市将职工医保门诊保障范围扩大到普通门诊费用，起付线降低至700元，年度封顶线提高到18000元，报销比例提高5个百分点。率先支持三孩生育政策落地实施，2022年1月1日起，将产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。

——最高报销70%！城乡居民大病保险报销比例最低由50%提高到60%、最高报销比例达70%。职工医保大额补充医疗保险封顶线由23万元提高至36万元，参保人员大额医疗费用负担不断减轻。

——平均下降60.1%！2018年以来，累计将618个药品新增进入目录。现行《2022年药品目录》收载西药和中成药达2967种，新增111个药品，谈判和竞价新准入的药品价格平均降幅达60.1%。

住院能报销多了、买药更方便了……这些涉及老百姓就医负担方面的点滴变化，无时无刻不牵动着每个人的心。

2 速度

深化医保经办服务 优质服务“零距离”

一张表格、一套材料，10分钟就能完成退休申请。

“真的是太方便了！”2月16日，新罗区的李女士在龙岩政务服务中心市医保窗口，亲身体验了一把龙岩医保的“速度”，只提交一次申请材料，就实现医社保退休、公积金提取一次性办理！

以往，企业参保人员办理在职转退休业务需多次奔波于医保、社保、公积金三个窗口，多次填写重复信息、表单，手续多耗时长。去年以来，龙岩市医保、人社、公积金等部门实现跨系统、跨平台数据采集、整理、录入，将企业职工退休做成了一件事集成套餐服务。

“群众办事不求人、最多只跑一次”，这是龙岩医保经办服务改革孜孜以求的目标。

2022年7月起，在龙岩政务服务中心两个医保窗口合并办公、“一窗通办”，前台集中设置8个综合柜员制窗口受理所有经办医保业务，8个事项实现全市通办。龙岩医保入驻政务服务中心经办服务事项32个，其中实现全流程网办事项27个，五星事项的全流程网办率达80%以上。

为特殊群体开放绿色通道，主动靠前服务，确保一次性办理到位。提供咨询指引、预约应急服务，协助老年人等群体操作智能化终端设备。2022年，我市转外就医手工零星报销办件全省最少。

路虽远，服务不远。龙岩医保主动下沉业务“就近办”，2017年12月医保服务站进驻全市12家二级及以上公立医院，2022年9月，全市133个镇街完成医保窗口建设，有效推进医保经办服务网络向基层延伸，打通服务参保群众“最后一公里”。

3 力度

药品耗材集中采购

破解人民“看病贵”

让我们将时针拨回至2023年3月16日，这一天，注定将在龙岩卫生健康事业发展史上，留下浓墨重彩的一笔。

当天，龙岩市医疗保障局正式签订三明采购联盟（全国）入盟协议。“加入三明采购联盟（全国）是落实‘深学争优、敢为争先、实干争效’行动的改革举措，是深化医改、实施‘健康龙岩’战略、推进卫生健康事业高质量发展的重要措施，将进一步降低我市医疗采购成本，有力减轻群众药耗负担。”对于我市成为三明采购联盟（全国）的新成员，龙岩市医保局局长蔡宝鉴难掩激动之情。

5月1日起，三明采购联盟普通医用耗材集中带量采购在我市落地执行。本次执行普通医用耗材共8类，包括血糖试纸、一次性使用无菌注射器、雾化器等。中选产品与历史采购最低价格相比平均降幅62.92%，最大降幅90.73%，预计每年可节省医药费用超2000万元。

窥一斑而见全豹，见一叶而知深秋。我市自2019年至2023年3月，已跟进落实国家、省际联盟、我省组织药品集中采购中选结果共计11批396个；执行医用耗材集中采购中选结果共计8批19类。全市医疗机构采购药品、耗材集采中选产品总金额达8.26亿元，跟降价前价格相比，节省医药费用约11.69亿元。

从“天价药”到“平价药”，药品集中带量采购，让漫天“药”价离我们渐行渐远。治疗糖尿病的拜耳医药阿卡波糖片，由原先每盒61.92元降至5.42元，约0.18元1片；“乙肝用药霸主”恩替卡韦断崖式下跌，规格为0.5mg的药品，每片价格从10.55元降到仅有0.62元，降价幅度超过90%；冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，平均降价93%……

4 精度

医疗服务价格调整 扩面提质“两手抓”

“种植牙实在太贵了！”

“是啊，一直没敢去，看看过些年会不会便宜些。”

“你还不知道吗？种植牙降价啦！”

……

最近一段时间，“种植牙大幅降价”的消息，成了街头巷尾热议的话题。

4月26日起，我市全面落地执行口腔种植体集采和牙冠挂网价格，单颗种植牙总费用平均降幅超50%。

医疗服务价格涉及多方利益的深刻调整，不能不动，也不能乱动。我市积极推进医疗服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系，不断优化医院收入结构，促进医疗机构规范诊疗行为，调整我市普通门诊诊查费。2017年我市医保局成立以来，建立了医疗服务价格动态调整机制，每年至少开展一次调价评估，建立了全省编码统一、内涵统一的医疗服务价格项目库。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”总要求，先后动态调整医疗服务价格26次，调整医疗收费项目11567项(含重复调整、扩充项目、医疗服务价格库调整)，多次调高诊查费、护理费、中医项目、新生儿项目等技术劳务性服务项目收费价格，调低CT、放化疗等检查仪器项目收费价格，充分体现医务人员劳务价值，提高医务人员积极性，累计增加医疗机构收入9.84亿元。

5 尺度

强化医保基金监管

守好群众“救命钱”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。

为了不让医保基金成为“唐僧肉”，龙岩市医保局始终坚持监管执法尺度严之又严，实现医保基金监管精细化、常态化、长效化。

协议监管和行政监管双向发力，医保基金专项治理成效逐渐显现。围绕医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治，2022年共检查定点医药机构1231家，其中约谈503家、责令改正181家、暂停医保服务协议17家、解除医保服务协议10家，直接追回医保基金3602.33万元，作出行政处罚9起，罚款16.67万元。

从被动迎检向主动自检良性循环，定点医药机构自律意识逐渐增强。督促定点医药机构开展相关自查自纠，通过对照日常监督检查中发现既有问题，以点带面，推动定点医药机构自主开展自查自纠整改。2022年全市定点医药机构主动清退违规使用医保基金共360.97万元；永定、新罗2家定点医药机构发现疑似骗保线索各1条，主动向医保部门报告。

部门监管和协同监管同步推进，医保基金联合监管的合力逐渐形成。积极协调部门联动协作，与民政部门互通信息，筛查出参保人员死亡后仍存在医保报销记录且有医保基金支出的数据388条，涉及108人，涉及医保基金4.08万元,共追回违规费用及违约金共6.46万元。与公安部门联合发布征集欺诈骗取医保基金违法犯罪线索的通告，向公安部门移送涉嫌欺诈骗保案件1起、线索4条，抓获犯罪嫌疑人3人。

6 深度

医保支付方式改革 省下更多“救命钱”

二月，春寒料峭，可新罗患者张大爷的内心，却是温暖如春。

因慢性阻塞性肺炎，张大爷前后住院9天，花去医疗费用10138元，其中医保报销7618元，个人负担2665元。“同样的病，比两年前少花了5300多元！”这让他颇感意外。

张大爷看病负担的减轻，得益于DIP（按病种分值付费）支付方式改革。

所谓DIP付费方式，就是医保部门把疾病按照诊断、治疗方式等特点分成若干组，把疾病严重程度类似、治疗方法相似、成本相当的疾病归在一组“打包”定价。

传统的医保支付方式是按服务项目付费，患者入院治疗期间产生的医疗耗材、药物、检验检查费用等都由患者和医保被动支付，而DIP付费方式意味着医保基金从原来由医院“点菜”、患者和医保事后被动“买单”转变为医保基金“精准付费”。

2021年起，龙岩市175家符合条件的医疗机构纳入试点范围。为顺利推动DIP付费改革，医保部门成立了工作专班，出台指导意见，重点引导医疗机构对内部医保队伍建设、医保费用控制、绩效平衡调剂等运行机制进行配套改革。

改革有力度、有深度，老百姓才有获得感、幸福感。

从被动“买单”转向“精准付费”，改革后“大处方”“大检查”“重复检查”等过度医疗行为明显减少，同样病症住院时间比以前短，费用也有所减轻。今年3月，45岁的吴女士在龙岩市第一医院做了一个“阑尾切除术”，住院8天共花费7240.39元，比她朋友一年前住院时间少了2天，花费少了1000多元。

近年来，龙岩大多数医院将DIP改革列为重点工作，科室运行情况实施月报制度，医生就诊时的成本意识、控费意识明显增强，患者住院时间也有一定程度的缩短。以龙岩市第一医院为例，该院率先从优势学科推进DIP付费实践。两年下来，病组“甲状腺恶性肿瘤（单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术）”的平均住院天数从去年的平均7.8天下降到今年的 6.3天，缩短了1.5天，次均费用从16403.5元下降到14309.3元，下降12.7%。

在国家医疗保障局DIP支付方式改革交叉调研评估中，我市先后三次获得优秀等次，多次在全国、全省作典型经验介绍。

7 温度

全力创建示范城市 当好健康“守门人”

2021年8月，龙岩被国家医保局确定为“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，我市“两病”患者迎来温暖的春天。

按照“全市创建、典型引领、样板带动”的方式，在7个县（市、区)培育龙岩样板先进典型，创建“两病”门诊用药保障示范城市医疗专家库，推动形成可推广、可复制的创新模式和典型经验，实现“两病”用药保障人群全覆盖。

“钝刀割肉”，是“两病”患者的最真实的感受，他们需要长期在门诊购买药物。为满足“两病”患者门诊用药需求，我市延长“两病”开药时限，一次可开具3个月处方用量，长期服药患者无需重新申请。努力提升“两病”患者的医保待遇，“两病”门诊特殊病种患者在市内一级医疗机构报销比例提高到90%，起付线降为100元；糖尿病特门封顶线提高至1800元/年。同时，对行动不便的脱贫（享受政策）人口“两病”患者开展送药上门服务，困难群众足不出户就能享受“两病”门诊用药专项保障。

一系列保障措施的落地实施，让“两病”患者格外受关注、格外受关爱、格外受关心，也为打响“大爱龙岩”新时代精神文明品牌汇聚涓涓暖流。

望来路，风雨兼程；看今朝，风鹏正举，不管从哪个维度，我们都可以清晰地看到，一张越织越密的“医疗保障网”，正稳稳当当兜住龙岩人民的健康和幸福，让大家的生活越来越有“医”靠……

融媒体记者 蔡添高 罗玉文 通讯员 蔡菁 谢榕旸