本报讯（融媒体记者 蔡添高 通讯员 陈灵津）“您好，上杭医保吗？我院在核查医保下发的疑点数据时，发现我院收费员存在违规套取医保基金的行为，申请退回相关违规费用。”“好的，请您按照程序，对相关情况予以说明，及时清退违规套取的医保基金。”不久前，上杭医保稽核人员在监控数据中发现某卫生院有“单日内同一名医师对同一名患者开具诊查费累计2次以上”的异常数据，迅即将疑点数据发送至该卫生院进行核查反馈，该卫生院在核查异常数据后，主动退回自查发现的违规医保基金12169.82元。

“去年以来，我们打出‘日常监管’‘专项检查’‘综合监管’‘宣传曝光’‘制度建设’等一套‘组合拳’，聚合力出重拳，强震慑促监管，持续保持基金监管高压态势，严厉打击医疗保障领域违法违约行为。医疗机构开展自查从无到有，从被动到主动，从粗放到精细，医保基金监管从医保部门的‘独角戏’到现在的‘多人剧’，医疗机构主动规范、主动监管的意识不断提升，有效维护医保基金安全，切实保障人民群众的切身利益。”13日上午，市医保局分管稽查的王春英副局长介绍说。

据介绍，“第一拳”是日常监管，全覆盖检查无禁区。开展存量问题清零行动。组织全市182家定点医疗机构开展自查自纠，137家医疗机构主动清退医保基金333.22万元。同时,对全市61家定点医疗机构进行抽查复查,发现33家定点医疗机构存在医保基金违规违约行为,追回医保基金55.53万元。开展网格化监管。综合运用智能审核、日常稽核、专项检查、举报核查等方式，打通医保基金监管“最后一公里”，检查覆盖面100%。开展医保基金专项治理。以核查省医保局大数据筛查出的疑点为主，“双随机”抽取全市二级及以上定点医疗机构21家，全市选派8个检查小组开展医保基金专项治理，共追回违规医保费用1229.65万元。

“第二拳”是专项检查，重点打击出重拳。联合公安、卫健等部门开展医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治，严查医保基金违规行为。对存在串换药品、重复收费等违规收费行为的医疗机构，作出行政处罚2起，罚款119316.2元，追回违规费用251817.83元。追回1人违规享受机关事业人员退休职工医保待遇费用25768.93元。

“第三拳”是综合监管，联合惩戒聚合力。加强部门协同。移送市场监管、卫健部门25家定点医药机构违规问题线索199条，市场监管部门立案23起，作出行政处罚21起，罚没款649.83万元。加强行纪衔接。移送医疗机构工作人员利用职务之便套取医保基金问题线索1条至纪检监察部门。加强行刑衔接。移送涉嫌欺诈骗保案件1件至公安部门，移送特门患者医保费用异常线索2件。与公安部门针对盗刷医保电子凭证等新型骗保行为进行前期研判。

“第四拳”是宣传曝光，营造氛围强震慑。加大宣传力度。充分利用网络、公众号等，组织医保知识网络有奖答题，发布医保政策宣传信息、视频及访谈节目等。加大培训力度。联合市场、卫健部门开展条例宣传活动，全市共组织开展110场《条例》进医疗机构培训活动，26场监管人员内部培训。加大曝光力度。去年共曝光医疗保障领域违法违规违纪典型案例11起。

“第五拳”是制度建设，监管机制常完善。完善基金监管配套文件，完善信用体系建设，完善后处理制度。针对检查中发现的医疗服务价格不合理问题，启动动态调整机制，调高门诊诊查费、护理费等技术劳务性服务项目价格，调低检验类、超声刀项目等价格。针对死亡人员产生医保费用等问题，下发《关于加强死亡人员医保费用监管的通知》，堵漏洞打补丁。

据悉，2021年以来，全市共检查定点医药机构1026家，查处定点医药机构935家，暂停医保服务协议5家，约谈307家，限期整改116家，直接追回医保统筹基金2376.57万元。